(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
अर्थ मन्त्रालय
राजस्व अनुसन्धान विभाग

प्रमाणित गर्ने अधिकृतको,
दस्तखतः………………….
नाम, थरः………………….
दर्जाः………………….
मितिः………………….